MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ
W BOLESŁAWCU

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu - Program "Za Życiem" (obowiązujący od 1 lutego 2023 r.) PL

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia 4000 tys. zł. (w języku ukraińskim) UKR

Zaświadczenie lekarskie potwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu

Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (aktualizacja według stanu prawnego na 1 styczeń 2025 r.)

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego - bez zmian

Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c,art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (aktualizacja na 05.06.2023 r. - zmiany merytoryczne, tj. Wynikające ze zmian prawnych)

Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy -- oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy (bez zmian)

Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów - bez zmian

OSR-01

Oświadczenie wnioskodawcy o nieprzebywaniu małżonka lub drugiego rodzica dziecka na terytorium RP
PL

OSR-01

Oświadczenie wnioskodawcy o nieprzebywaniu małżonka lub drugiego rodzica dziecka na terytorium RP
UKR

OSR-02

Oświadczenie wnioskodawcy będącego opiekunem tymczasowym PL

OSR-02

oświadczenie wnioskodawcy będącego opiekunem tymczasowym UKR

SR-1

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego (aktualizacja według stanu prawnego na 1 styczeń 2025 r.) PL

SR-1

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego UKR

SR-1Z

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego - bez zmian PL

SR-1Z

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego UKR

ZSR-05

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (05.06.2023 Rr zmiany merytoryczne wynikające ze zmian prawnych) PL

ZSR-05

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1128, z późn. zm) UKR

ZSR-06

Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS

ZSR-07

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (bez zmian) PL

ZSR-07

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy UKR

ZSR-08

Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego (bez zmian) PL

ZSR-08

Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego UKR

ZSR-10

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym (bez zmian) PL

ZSR-10

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym UKR

ZSR-12

Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania PL

ZSR-12

Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania UKR

JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA (TZW. BECIKOWE) 

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (aktualizacja według stanu prawnego na 1 styczeń 2025 r.) PL

SR-2

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka UKR

SR-2Z

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka - bez zmian PL

SR-2Z

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka - załącznik UKR

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (aktualizacja na 05.06.2023 r. - zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych) PL

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach niepodlegających opodatkowaniu UKR

Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy -- oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów (emerytura lub renta) w KRUS

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - bez zmian PL

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny UKR

Zaświadczenie lekarskie/wystawione przez położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (aktualizacja na 29.06.2021 r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych) PL

SR-3

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego UKR

Oświadczenie do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

Oświadczenie DO ZP, ŚP I DKR 

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących do 31 grudnia 2023 r. (wzór wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.) PL

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 r. (wzór wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.)

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego UKR

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym PL

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym UKR

SR-4

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego 2024/2025 (aktualizacja według stanu prawnego na 1 styczeń 2025 r.)

SR-4

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego UKR

załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego - bez zmian PL

SR-4Z

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego - załącznik UKR

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1128, z późn. zm.) PL

ZSR-05

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1128, z późn. zm.) UKR

Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów  z tytułu emerytury lub renty w KRUS

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy PL

ZSR-07

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy UKR

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym PL

ZSR-10

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym UKR

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego UKR

Wzór zaświadczenia o pobycie dziecka w szpitalu po porodzie