MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ
W BOLESŁAWCU

|
Zał. 1 Wniosek o wydanie zaświadczenia                                        

Zał. 2 Dyspozycja do realizacji śwadczeń
Zał. 3 Oświadczenie złożone na wniosek strony
Zał. 4 Protokół dot. zmiany sytuacji
- Druki do koordynacji systemów zabezpiecznienia społecznego (zatrudnieni za granicą)

|

https://www.gov.pl/web/rodzina/wzory-wnioskow-o-swiadczenia-dla-rodzin-aktualizacja-na-dzien-29052018-r-do-stosowania-takze-na-okres-20182019

https://www.gov.pl/web/rodzina/wzory-wnioskow-o-swiadczenia-rodzinne-dla-obywateli-ukrainy

 

Informator Pobierz
 
 ZŻ-1

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu - Program "Za Życiem" (bez zmian) PL

Pobierz
   
 ZŻ-1

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia 4000 tys. zł. (w języku ukraińskim) UKR

Pobierz
 
 ZŻ-2

Zaświadczenie lekarskie potwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu

Pobierz

 

 

 

|

https://www.gov.pl/web/rodzina/wzory-wnioskow-o-swiadczenia-dla-rodzin-aktualizacja-na-dzien-29052018-r-do-stosowania-takze-na-okres-20182019

WYKAZ DOKUMENTÓW DO WNIOSKÓW Pobierz
FUNDUSZ ALIMENTACYJNY 2021-2022
FA-1

Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (aktualizacja na 29.06.2021 r. - zmiany merytoryczne, tj. Wynikające ze zmian prawnych)

Pobierz
FA-1Z

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego - bez zmian

Pobierz
ZFA

Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny

Pobierz
ZFA-03

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c,art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (aktualizacja na 29.06.2021 r. - zmiany merytoryczne, tj. Wynikające ze zmian prawnych)

Pobierz
ZFA-04

Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy -- oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS

Pobierz
ZFA-05

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy (bez zmian)

Pobierz
ZFA-06

Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów - bez zmian

Pobierz

|

https://www.gov.pl/web/rodzina/wzory-wnioskow-o-swiadczenia-dla-rodzin-aktualizacja-na-dzien-29052018-r-do-stosowania-takze-na-okres-20182019

https://www.gov.pl/web/rodzina/wzory-wnioskow-o-swiadczenia-rodzinne-dla-obywateli-ukrainy

 

WYKAZ DOKUMENTÓW DO WNIOSKÓW Pobierz
ŚWIADCZENIA RODZINNE 2021-2022

OSR-01

Oświadczenie wnioskodawcy o nieprzebywaniu małżonka lub drugiego rodzica dziecka na terytorium RP
PL

Pobierz

OSR-01

Oświadczenie wnioskodawcy o nieprzebywaniu małżonka lub drugiego rodzica dziecka na terytorium RP
UKR

Pobierz

OSR-02

Oświadczenie wnioskodawcy będącego opiekunem tymczasowym PL

Pobierz

OSR-02

oświadczenie wnioskodawcy będącego opiekunem tymczasowym UKR

Pobierz

SR-1

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego (aktualizacja na 01.07.2021r. - zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych) PL

Pobierz

SR-1

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego UKR

Pobierz

SR-1Z

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego - bez zmian PL

Pobierz

SR-1Z

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego UKR

Pobierz

ZSR-05

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27art. 30bart. 30cart. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1128, z późn. zm) PL

Pobierz

ZSR-05

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27art. 30bart. 30cart. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1128, z późn. zm) UKR

Pobierz

ZSR-06

Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS

Pobierz

ZSR-07

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (bez zmian) PL

Pobierz

ZSR-07

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy UKR

Pobierz

ZSR-08

Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego (bez zmian) PL

Pobierz

ZSR-08

Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego UKR

Pobierz

ZSR-10

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym (bez zmian) PL

Pobierz

ZSR-10

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym UKR

Pobierz

ZSR-12

Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania PL

Pobierz

ZSR-12

Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania UKR

Pobierz

JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA (TZW. BECIKOWE) OD 01 LISTOPADA 2021 R.

SR-2

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (aktualizacja na 29.06.2021 r. - zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych) PL

Pobierz

SR-2

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka UKR

Pobierz

SR-2Z

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka - bez zmian PL

Pobierz

SR-2Z

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka - załącznik UKR

Pobierz
ZSR-05

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (aktualizacja na 29.06.2021 r. - zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych) PL

Pobierz
ZSR-05

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach niepodlegających opodatkowaniu UKR

Pobierz
ZSR-06

Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy -- oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów (emerytura lub renta) w KRUS

Pobierz
ZSR-07

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - bez zmian PL

Pobierz
ZSR-07

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny UKR

Pobierz
 

Zaświadczenie lekarskie/wystawione przez położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka

Pobierz
  ŚWIADCZENIA OPIEKUŃCZE
  ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY
SR-3

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (aktualizacja na 29.06.2021 r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych) PL

Pobierz

SR-3

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego UKR

Pobierz

Oświadczenie do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

Pobierz
  ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE
SR-5

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego (aktualizacja na 29.06.2021 r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych) PL

Pobierz
SR-5

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego UKR

Pobierz
ZSR-10

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym PL

Pobierz
ZSR-10

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym UKR

Pobierz
  SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY
SR-4

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (aktualizacja na 29.06.2021 r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych) PL

Pobierz

SR-4

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego UKR

Pobierz
SR-4Z

załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego - bez zmian PL

Pobierz

SR-4Z

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego - załącznik UKR

Pobierz
ZSR-05

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27art. 30bart. 30cart. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1128, z późn. zm.) PL

Pobierz

ZSR-05

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27art. 30bart. 30cart. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1128, z późn. zm.) UKR

Pobierz
ZSR-06

Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów  z tytułu emerytury lub renty w KRUS

Pobierz
ZSR-07

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy PL

Pobierz

ZSR-07

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy UKR

Pobierz
ZSR-10

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym PL

Pobierz

ZSR-10

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym UKR

Pobierz
ŚWIADCZENIE RODZICIELSKIE
SR-7

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego (aktualizacja na 29.06.2021 r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych) PL

Pobierz
SR-7

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego UKR

Pobierz

|
DM-1  Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego. Pobierz
   
DM-2 Deklaracja o dochodach gospodarstwa domowego Pobierz
   
DM-3 Zaświadczenie o osiągniętym dochodzie dla osób będących w stosunku pracy. Pobierz
   
DM-4 Zaświadczenie o poniesionych wydatkach na mieszkanie (wspólnoty mieszkaniowe). Pobierz