MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ
W BOLESŁAWCU

|
SW-1 Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego Pobierz
ZSW-01 Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (DZ. U. Z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) Pobierz
ZSW-03  Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego Pobierz
ZSW-04 Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres na jaki ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego -- oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS Pobierz
   Wykaz Dokumentów do świadczenia wychowawczego (500+) Pobierz

|

 

 

  Informator Pobierz
 
 ZŻ-1 Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu Pobierz
   
 ZŻ-2 Zaświadczenie lekarskie potwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu Pobierz

 

 

 

|
WYKAZ DOKUMENTÓW DO WNIOSKÓW Pobierz
FUNDUSZ ALIMENTACYJNY
FA-1 Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego Pobierz
FA-1Z Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego Pobierz
ZFA Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny Pobierz
ZFA-03 Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (DZ. U. Z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) Pobierz
ZFA-04 Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy -- oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS Pobierz
ZFA-05 Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy Pobierz
ZFA-06 Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów Pobierz

|
WYKAZ DOKUMENTÓW DO WNIOSKÓW Pobierz
ŚWIADCZENIA RODZINNE
SR-1

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

Pobierz
SR-1Z

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

Pobierz
ZSR-05

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (DZ. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.)

Pobierz
ZSR-06

Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS

Pobierz
ZSR-07

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

Pobierz
 ZSR-08  Świadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego Pobierz
 ZSR-10 Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym Pobierz
 ZSR-12 Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania Pobierz

JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA (TZW. BECIKOWE)

SR-2

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka

Pobierz
SR-2Z

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka

Pobierz
ZSR-05

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (DZ. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.)

Pobierz
ZSR-06

Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy -- oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów (emerytura lub renta) w KRUS

Pobierz
ZSR-07

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

Pobierz
  Zaświadczenie lekarskie/wystawione przez położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka Pobierz
  ŚWIADCZENIA OPIEKUŃCZE
  ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY
 SR-3 Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego Pobierz
  ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE
 SR-5 Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Pobierz
 ZSR-10 Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym Pobierz
  SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY
 SR-4  Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Pobierz
 SR-4Z  Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Pobierz
 ZSR-05  Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (DZ. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) Pobierz
 ZSR-06  Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów  z tytułu emerytury lub renty w KRUS Pobierz
 ZSR-07  Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy Pobierz
 ZSR-10  Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym Pobierz
ŚWIADCZENIE RODZICIELSKIE
SR-7 Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego Pobierz

|

 

 

DM-1  Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego. Pobierz
   
DM-3 Zaświadczenie o osiągniętym dochodzie dla osób będących w stosunku pracy. Pobierz
   
DM-4 Zaświadczenie o poniesionych wydatkach na mieszkanie (wspólnoty mieszkaniowe). Pobierz
   
DM-5 Zaświadczenie o osiągniętym dochodzie dla osób nie będących w stosunku pracy (prace dorywcze). Pobierz
   
DM-6 Zaświadczenie o wysokości odprowadzonych składek na ubezpieczenie zdrowotne lub wypłaconych świadczeniach z Powiatowego Urzędu Pracy. Pobierz